Что такое эндокардит, и как его лечить?

Эндокардит – воспалительный процесс внутренней оболочки сердца, зачастую, сопровождающийся поражением не только клапана, но и клеток прилегающих сосудов. Заболевание во всех смыслах разнообразное: имеет множество видов, причин, симптомов и методов лечения.

Виды эндокардита

Существует множество факторов, вызывающих заболевания, на основании которых и производится классификация эндокардита. Чаще всего пациенту диагностируется бактериальный, называемый так же септическим, и инфекционный эндокардит.

Бактериальный

Бактериальный эндокардит (септический эндокардит) – единственный вид заболевания, фигурирующий как самостоятельная болезнь. Может быть вызван различными микроорганизмами, и развивается в результате попадания бактерий на сердечную оболочку с дальнейшим размножением на её поверхности.

Чаще всего бактериальный эндокардит диагностируется у следующих категорий людей:

• обладатели повреждённого или искусственного клапана сердца;
  
• люди, уже подвергавшиеся заболеванию;
  
• лица, употребляющие или употреблявшие наркотики в прошлом.
  

Данному виду заболевания присущи три группы, разнящиеся между собой продолжительностью течения болезни и остротой симптомов:

• хронический эндокардит – заболевание может протекать на протяжении многих месяцев и даже лет, симптомы незначительны или полностью отсутствуют с периодическими обострениями;
  
• подострый – воспалительный процесс протекает до трёх месяцев, симптоматика выражена, но не критична;
  
• острый – продолжительность редко превосходит две недели, симптомы при этом ярко выражены.
  

К тому же существует классификация бактериального эндокардита по признаку патогенеза:

• первичный – воспалению подвергаются неповреждённые сердечные клапаны;
  
• вторичный – воспалительный процесс возникает в комплексе с другими заболеваниями.
  

Инфекционный

Инфекционный эндокардит возникает в результате попадание инфекции во внутреннюю оболочку сердца. Наиболее распространённая причина – зеленящий стрептококк, однако золотистый стафилококк, пневмококк, энтерококк и кишечная палочка не слишком отстают.


На сегодняшний день состав возбудителей инфекционного эндокардита изменился: первичные инфекционные эндокардиты острого течения, имеющие стафилококковую природу, встречаются чаще всего. Особенно в сравнении со статистикой за последние 30 лет.

Если инфекционный вид заболевания вызван грибковой инфекцией, анаэробными и грамотрицательными микроорганизмами, он протекает намного острее и значительно труднее лечится.

Инфекционный эндокардит по признаку происхождения подразделяется на:

• первичный – появляется при возникновении септического состояния при неизменённых клапанах сердца;
  
• вторичный – возникает в случаях, если уже имеется какая-либо патология сосудов или клапана.
  

По признаку клинического течения, по аналогии с бактериальным, существует следующая классификация инфекционного эндокардита:

• острая форма – длится до двух месяцев, возникает вследствие осложнения септического состояния в острой форме;
  
• подострая – длится до полугода, возникает как результат недостаточного лечения острой стадии инфекционного эндокардита;
  
• затяжная – протекает на протяжении лет со слабовыраженной симптоматикой.
  

И в отличие от бактериального вида инфекционный подразделяется также по формам течения:

• дистрофическая – возникает в результате прогрессирования септического процесса и на фоне сердечной недостаточности;
  
• инфекционно-токсическая – для неё характерно развитие транзиторной бактериемии, образование микробных вегетаций, адгезии возбудителя на изменённый эндокард;
  
• инфекционно-аллергическая – сопровождается признаками поражения внутренних органов: миокардитом, гепатитом, нефритом и т. п.
  

Ревматический эндокардит

Ревматический эндокардит в отличие от своих предшественников имеет несколько другую классификацию, ведь он всегда затяжной. Классификация основана на особенностях физиологических изменений клапанов. Ограничивается четырьмя видами:

• Диффузный. В структуре соединительной ткани происходит изменение по всей поверхности клапана. Створки становятся толще, что препятствует нормальной работе сердца.
  
• Острый бородавчатый. Происходит отслоение поверхностного слоя эндокарда, а в зоне поражения откладываются тромботические массы и фибрин, что приводит к образованию так называемых бородавок.
  
• Возвратный бородавчатый. Образование бородавок происходит периодически, как правило, при обострении ревматизма.
  
• Фибропластический. Финальная стадия трёх предыдущих видов ревматического эндокардита. Ей присущи необратимые изменения структуры створок клапанов (деформация, сращивание, укорачивание), требующие хирургического вмешательства.
  

Эндокардит Леффлера

Эндокардиту Леффлера свойственна классификация, основанная на характере протекания заболевания:

• Острая стадия (некротическая). Воспаление протекает в эндокарде обоих желудочков и иногда – предсердий. Затрагиваются не только поверхностный слой миокарда, но и глубокие слои. Продолжительность стадии – до двух месяцев.
  
• Тромботическая стадия. На данной стадии эндокардита Леффлера очаги воспаления покрываются тромботическими массами, что приводит к утолщению стенок камер и, как следствие, уменьшению их объёма.
  
• Стадия фиброза. Сформированная в эндокарде соединительная ткань приводит к потере эластичных свойств. В результате сердце начинает терять собственный объём, ослабляются его сокращения и поражаются сухожильные хорды, что приводит к типичной картине хронической сердечной недостаточности.
  

Причины возникновения и факторы риска

Эндокардит может возникнуть по массе причин и как следствие множества событий. Необходимо знать их, чтобы в случае подозрений на возникновения заболевания вовремя обратиться за помощью.

Травмы

Инвазивные диагностические процедуры и операции на сердце нередко приводят к эндокардиту, и большинство этих случаев составляют врачебные ошибки. Как правило, заболевание, возникнувшее в результате травмы, протекает в виде несущественных скоплений тромботических масс в районе клапанов сердца.

В таком случае выявить протекающий воспалительный процесс нелегко, ведь он протекает практически бессимптомно. Однако вследствие постепенной деформации клапана могут появиться проблемы.

Интоксикация

Некоторые виды интоксикации могут в итоге привести к эндокардиту. Симптомы проявляются в моменты повышения уровня мочевой кислоты, так называемой уремии. Такое воздействие на организм могут оказывать химические и токсические вещества, попадающие в кровь и вызывающие небольшой воспалительный процесс в области сердца.

Симптомы незначительны и малозаметны, однако, будучи проигнорированными, они развиваются со временем и приводят к негативным последствиям.

Диффузные болезни соединительной ткани

Диффузные болезни соединительной ткани – неоспоримые провокаторы возникновения эндокардита. Но только одному из них принадлежит почётное первое место – ревматизму.

Ревматизм представляет собой инфекционно-аллергическую болезнь, ведущую к возникновению очагов воспаления и нарушению организации соединительной ткани. Опасность обусловлена бета-гемолитическим стрептококком группы А. Первый контакт с ним (как правило, ещё в детстве) человек переносит сравнительно беспроблемно, – результатом может быть тонзиллит или фарингит. Однако если организм не смог с ним справиться самостоятельно, и симптоматика была проигнорирована, заболевание, вызванное этим стрептококком, может перейти в более опасную степень, вызвав со временем ревматизм.

В результате, ревматический эндокардит отличается по природе своего течения по сравнению с другими видами заболевания. Остро нуждается в лечении и не всегда хорошо поддаётся терапии.

Системная красная волчанка также может привести к воспалительному процессу во внутренней оболочке сердца.

Аллергия

Аллергия, пожалуй, самая редкая первопричина возникновения заболевания. В этом случае эндокардит появляется в результате попадания непосредственно в кровь определённых химических соединений, на которые у организма имеется индивидуальная непереносимость.

Как правило, это медикаментозные препараты, назначенные для лечения какого-либо другого заболевания.

Инфекция

Бактериальная инфекция – самая частая причина возникновения заболевания во всём мире вне зависимости от уровня развития страны. Бактерии могут попадать на створки клапанов и хорды в периоды бактериемии, циркулируя в крови на протяжении времени.

Как правило, первыми страдают другие органы, а эндокардит возникает как результат проигнорированных симптомов. Но бывают и случаи, когда эндокардит является изолированным заболеванием.

Факторы риска

Людям со здоровым сердцем не стоит беспокоиться насчёт эндокардита, достаточно лишь прислушиваться к своему организму и обращаться к соответствующим специалистам при возникновении жалоб на те или иные органы либо систему.

Однако людям, обладающим хоть одним признаком из нижеизложенных, следует уделять сердцу как можно больше внимания:

• Искусственный сердечный клапан. Бактерии склонны больше размножаться на искусственном, чем на живом клапане. В первый год после операции следует особенно остерегаться.
  
• Врождённый порок сердца. Некоторые пороки клапана делают сердце человека более восприимчивым к эндокардиту.
  
• Перенесённый эндокардит. Люди, которым же когда-либо был диагностирован эндокардит, особенно бактериальный, намного больше рискуют услышать этот диагноз снова, чем те, кто никогда им не болел.
  
• Заболевания эндокарда. Болезни соединительной ткани существенно способствуют воспалениям в районе сердца.
  
• Употребление наркотиков. В кругах лиц, активно использующих внутривенное введение наркотических веществ, активно практикуется использование одной и той же иглы – опаснейшего источника инфекций, в том числе, чреватых эндокардитом.
  

Сопутствующие симптомы

Несмотря на то, что эндокардит может протекать со слабовыраженной симптоматикой, а то и вовсе бессимптомно (в зависимости от состояния здоровья человека), всё же симптомов у этого заболевания достаточно много.

Общая симптоматика эндокардита:

• недомогание;
  
• обильное потоотделение;
  
• высокая температура (свыше 38 градусов);
  
• сильный озноб;
  
• слабость;
  
• болезненность;
  
• боль в мышцах и суставах;
  
• анорексия.
  

Симптомы сердечно-сосудистой системы:

• сердечные боли;
  
• выраженные шумы;
  
• перикардит;
  
• миокардит;
  
• декомпенсация сердца;
  
• возникновение абсцессов;
  
• поражение митрального и аортального клапана;
  
• тромбоэмболия;
  
• тромбоз;
  
• аневризма;
  
• повышенная ломкость сосудов;
  
• мелкие кровоизлияния и др.
  

Симптомы центральной нервной системы:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
  
• кисты;
  
• менингит;
  
• психоз.
  

Симптомы, проявляющиеся на коже:

• бледная, серо-жёлтая кожа;
  
• пурпура;
  
• появление узелков Ослера;
  
• геморрагия.
  

Симптоматика мочевыделительной системы:

• гломерулонефрит;
  
• нефрит;
  
• протеинурия;
  
• гематурия;
  
• абсцессы.
  

Симптоматика дыхательной системы:

• плеврит;
  
• полисерозит;
  
• пневмония;
  
• эмпиема;
  
• абсцессы.
  

К тому же эндокардит сопровождается и другими, менее системными, симптомами:

• стенокардия;
  
• инфаркты (миокарда, кишечника, почек, селезёнки, лёгких);
  
• увеличение лимфатических узлов;
  
• полиартрит;
  
• артриты суставов рук и ног;
  
• симптом «барабанных пальцев».
  

Возможные осложнения и последствия

{banner_4h2}
Игнорирование симптоматики эндокардита и отказ от лечения может привести к множеству последствий:

• Сердечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность – состояние организма патологического характера, результатом которого является неспособность сердца перекачивать необходимое количество крови. Заболевание приводит к снижению объёма сердечных камер, нарушению работоспособности клапанов.
  
• Тромбоэмболия. Тромбоэмболия – это возникновение в сосудах сгустков крови, препятствующих движению крови (тромбов). Такое осложнение эндокардита является самым важным и опасным, ведь при отсутствии терапии оно может не только нарушать работу других, здоровых, органов и вызывать существенные боли, но и привести к смерти.
  
• Инсульты. Как результат закупорки сосудов, у человека, больного эндокардитом, могут возникать инсульты – кровоизлияния в мозг, инфаркты и субарахноидальные кровоизлияния.
  
• Затяжной инфекционный процесс. Располагаясь длительное время в районе сердца, бактерии начинают размножаться, превращая тем самым сердце в очаг инфекции. В дальнейшем микроорганизмы могут начать мигрировать за пределы сердечной области, распространяясь по всему тему и вызывая инфекционное поражение уже не только сердца, но и здоровых органов и систем.
  

Диагностика и специалисты

Диагностирование заболевания начинают со специалиста общего профиля – терапевта. Он должен произвести общий осмотр для предварительной установки диагноза. Общий осмотр пациента может быть проведён и кардиологом – повторно, для выявления симптоматики по его профилю. В дальнейшем пациента направляют на детальное обследование.

Общий осмотр пациента

Общий осмотр пациента предполагает сбор всех общих сведений без использования вспомогательных исследований:

• Сбор анамнеза. Подробный детальный анамнез очень важен в диагностике эндокардитов любой этиологии, так как помогает выяснить причину и природу возникновения заболевания.
  
  Зачастую, удаётся выяснить, что первопричиной сердечной симптоматики было инфекционное заболевание ещё на этом этапе: ангина или фарингит нередко являются предшественниками ревматического эндокардита. К тому же на данной стадии обследования может быть обнаружено, что пациент – в группе риска (например, имеет искусственный клапан).
  
  
• Визуальный осмотр. Визуальный осмотр пациентов с подозрением на эндокардит редко когда приносит пользу. Тем не менее, этот вид осмотра позволяет различить, например, характерную сыпь или иные кожные симптомы, присущие эндокардиту.
  
• Пальпация. Если заболевание возникло на фоне сепсиса, то специалистом могут быть прощупаны лимфоузлы для подтверждения. Измерение пульса также входит в данный вид осмотра. Однако в целом пальпация практически не приносит полезных для установки диагноза сведений.
  
• Перкуссия. Перкуссия – выстукивание сердца через переднюю грудную стенку. Процедура позволяет грамотному кардиологу определить границу сердечной сумки с высокой точностью.
  
  Если по мере проведения исследования было обнаружено, что у пациента левая граница расширена влево, – это повод направить пациента на дополнительные диагностические процедуры: такое явление является весьма характерным для эндокардита.
  
  
• Аускультация. Аускультация включает использование стетофонендоскопа с целью выслушивания сердечных шумов, что даёт информацию о работе клапанов. Ослабления первого и второго тона – типичное явление при эндокардите.
  
  На основании полученных в результате общего осмотра сведений подозрение либо опровергается, либо пациент направляется на дальнейшее обследование.
  

Лабораторные и бактериологические анализы

Лабораторные и бактериологические исследования являются самыми показательными и информативными при выявлении эндокардита: именно они предоставляют информацию не только о природе происхождения недуга, но и его степени, форме. Иными словами, именно этот вид обследования даёт практически все необходимые сведения для установки диагноза и назначения дальнейшего лечения.

Общий анализ крови является наиболее часто назначаемым лабораторным исследованием пациентов с подозрением на эндокардит. В ходе обследования могут быть обнаружены следующие факторы:

• умеренная анемия, чаще всего наблюдающаяся при подострой форме заболевания;
  
• уровень эритроцитов, указывающий на степень тяжести эндокардита, если он вызван инфекцией;
  
• скорость оседания эритроцитов – уже с начальных этапов наблюдается повышение показателя: чем он выше, тем дольше прогрессирует воспаление;
  
• количество лейкоцитов в крови – при эндокардите оно повышено, что характерно при воспалительном процессе, которым является заболевание;
  
• количество гамма-глобулинов и альфа-2-глобулинов – при данной болезни пропорция нарушена;
  
• концентрация сиаловых кислот и С-реактивного фактора – повышение показателей указывает на наличие острого воспалительного процесса;
  
• уровень креатинина в биохимическом анализе крови – у трети людей, заболевших эндокардитом, этот показатель повышен;
  
• уровень серомукоида и фибриногена – некоторые формы заболевания повышают значение показателя.
  

Чтобы подтвердить ревматический эндокардит назначаются дополнительные лабораторные исследования:

• ревматоидный фактор;
  
• определение титра антистрептокиназы;
  
• определение титра антистрептогиалуронидазы;
  
• определение титра антистрептолизина-О.
  

В анализе мочи, как правило, нет определённых изменений. Изменения могут быть в случаях запущенной формы эндокардита, когда уже начали страдать другие органы и системы, в частности, мочевыделительная (образование тромбов в районе почек, проникновение инфекции в систему и т. д.).

Если лабораторные анализы оказались непоказательны, назначается дополнительное исследование – бактериологический анализ. Цель обследования – выявить возбудителя эндокардита, если причиной возникновения являются бактерии.


Забор крови проводится в стерильных перчатках стерильными одноразовыми шприцами, а кожа в месте пункции обрабатывается раствором антисептика дважды, чтобы избежать попадания микробов с поверхности в пробу.

• Забранная кровь в срочном порядке должна быть доставлена в лабораторию для посева.
  
• Если на питательных средах не выросло колоний в течение 3-х дней, анализ повторяется.
  
• Если колонии появились, проводится идентификация бактерий и составляется антибиотикограмма – обособленное исследование, указывающее, какие именно действующие вещества и препараты будут наиболее эффективно бороться с возбудителем.
  

Если бактериологический анализ не принёс результатов, проводятся серологические тесты, определяющие в крови антитела к соответствующим микробным антигенам. Однако в таком случае нельзя составить антибиотикограмму.

Инструментальное обследование

При подозрении на эндокардит назначаются следующие инструментальные исследования:

• Рентгенография. Непоказательна в плане обнаружения изменений, характерных для эндокардита, однако может показать застой в малом круге кровообращения или увеличение сердца в объёме.
  
• Электрокардиография (ЭКГ). Назначается не столько для диагностирования эндокардита, сколько для поиска осложнений, им вызванных.
  
• Эхокардиография (ЭхоКГ). Необходима прежде всего для выявления вегетаций и формирующихся тромбов, характерных для эндокардита.
  
• Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная терапия (МРТ). Назначаются с целью обнаружения суставных изменений при ревматизме, что может помочь в установлении диагноза ревматический эндокардит.
  

Лечение

Степень эндокардита, вид, причина его возникновения и тяжесть симптомов обуславливает, где будет проводиться лечение: в ревматологическом отделении, инфекционном или сердечно-сосудистом. Вне зависимости от отделения, назначение выдаёт кардиолог. От перечисленных симптомов зависит также характер лечения: это будет консервативная терапия или хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Консервативное лечение предполагает приём препаратов для устранения как причин заболевания, так и его сопутствующей симптоматики. Зачастую, медикаментозного лечения вполне достаточно.

При лечении прописывают курс антибиотиков (например, Амикацин, Флуцитозин, Меропенем и др.) для уничтожения возбудителя болезни. К тому же назначаются противовоспалительные препараты (чаще всего – Преднизолон).

Помимо противомикробной и противовоспалительной терапии, направленной на причины возникновения эндокардита, пациентам часто показан и ряд сердечных препаратов, помогающих в восстановлении насосной функции сердца и борющихся с первыми признаками сердечной недостаточности.


Для поддержания функций сердца на должном уровне, кардиологами назначается следующий перечень медикаментов:

• антагонисты альдостерона – Альдактон, Верошпирон;
  
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – Эпситрон, Каптоприл, Потензин, Лизиноприл;
  
• мочегонные средства (диуретики) – Диакарб, Фуросемид, Дихлотиазид;
  
• бета-блокаторы – Вазокардин, Метопролол, Небиволол;
  
• сердечные гликозиды – Кордигит, Адонизид, Целанид.
  

Целевое назначение данных препаратов – снижение сердечной нагрузки и нормализация работы сердца. К тому же нередки случаи, когда пациентам показан приём антиагрегантных препаратов, препятствующих образованию тромбов, – особенно это актуально для запущенных стадий эндокардита и некоторое время после хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Основная цель хирургического лечения при данном заболевании – быстрая профилактика осложнений, опасных для жизни. Операция позволяет устранить некоторые необратимые дефекты, возникшие в результате прогрессирования эндокардита. Учитывая тяжёлое состояние пациента, хирургическое лечение проводится строго по определённым показаниям.

Перечень показаний к хирургическому вмешательству при эндокардите:

• нарастающая сердечная недостаточность, которую не удаётся контролировать и снизить медикаментозно;
  
• бактериальный эндокардит у людей с искусственным клапаном сердца;
  
• скопления гноя в области эндокарда (в толще миокарда или возле фиброзного кольца клапана);
  
• массивные вегетации на створках клапанов (высокий риск тромбоэмболии).
  

При инфекционном эндокардите проводится санация – очистка области сердца, состоящая из трёх этапов:

• механическая – удаление вегетаций, а также необратимо поражённых структур и клапанов;
  
• химическая – камеры сердца обрабатываются антисептиком;
  
• физическая – недоступные для удаления ткани обрабатываются низкочастотным ультразвуком.
  

После проведения операции может быть показана замена повреждённых клапанов на искусственные, но для этого назначается хирургическая операция. Необходимость в ней возникает нечасто: не более половины пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство.

При бактериальном эндокардите санация не всегда гарантирует полное выздоровление. Поэтому в комплексе назначается медикаментозная терапия.

Народные средства

Народная медицина ни в коем случае не является самостоятельным средством лечения эндокардита. Единственное её применение при заболевании – улучшение общего состояния сердца и предупреждение рецидивов. Рассмотрим самые популярные рецепты:

• Чистотел. Это растение способствует предотвращению рецидивов. Половина чайной ложки сухой травы на стакан кипятка – готовый настой, который запаривается в течение получаса. Нужно пить понемногу на протяжении всего дня в течение месяца.
  
• Чесночно-лимонная паста. Благотворно воздействует на сердце. Потребуются 10 лимонов, 1 ложка мёда и 10 головок чеснока. Очищенные чеснок и лимон измельчаются и смешиваются с мёдом, после чего пасту нужно неделю продержать в прохладном тёмном месте. Принимается по одной столовой ложке 1 раз в день на протяжении полугода.
  
• Травяной сбор. Помогает работе антибиотиков. Цветы чёрной бузины и арники, листья розмарина смешиваются в соотношении 2:2:3. Столовая ложка получившейся сухой смеси заваривается в 300 мл кипятка до полного остывания. Принимается по мере необходимости, один раз в день.
  

Прогноз и профилактика

Эндокардит – заболевание серьёзное и опасное, в связи с этим прогноз практически всегда не радует пациента. Однако своевременное обращение к специалисту и точное соблюдение назначенных мер, приём предписанных препаратов и прохождение процедур значительно увеличивают шансы на хороший исход.

Заболевание имеет высокий показатель рецидивов: многие, кто перебороли эндокардит, сталкиваются снова с этим заболеванием рано или поздно. Однако существует перечень профилактических мер, способных помочь избежать повторного возникновения болезни:

• самый главный и действенный способ предупреждения рецидива – лечащий кардиолог, к которому необходимо обращаться при малейших беспокойствах о здоровье сердца;
  
• кардиологом могут быть назначены Клиндамицин или Эритромицин в профилактических целях;
  
• своевременное и оперативное лечение каких-либо возникающих инфекционных заболеваний, особенно остро это касается хронических;
  
• избегание переохлаждения;
  
• предупреждение развития простудных заболеваний и гриппа – например, прививки;
  
• не лишним будет и общее укрепление иммунитета.
  

Особенности эндокардита у детей

У детей заболевание встречается достаточно редко, однако если встречается, то чаще всего это инфекционная его форма.

Эндокардит у детей, как правило, сопровождается следующими симптомами:

• токсикоз в острой форме;
  
• поражение эндокарда воспалительной природы;
  
• закупорка сосудов тромбами, которые могут отрываться от поражённого миокарда.
  

У ребёнка болезнь протекает таким же образом, как и у взрослого, но при этом быстрее. Негативные изменения развиваются весьма стремительно, а тяжёлое поражение внутренних органов наступает очень скоро, особенно страдает при этом мочевыделительная система.

Терапия эндокардита у ребёнка, зачастую, включает большие дозы Пенициллина в сочетании с Гентамицином. Доза подбирается в зависимости от массы тела и возраста каждого конкретного ребёнка.

Для профилактики гайморит, кариес, хронический тонзиллит и другие инфекционные заболевания должны вылечиваться как можно скорее. К тому же болезни, для которых характерно повышение температуры тела до 38 градусов и выше, должны сопровождаться антибактериальной терапией.

Эндокардит – серьёзный, а нередко и опасный для жизни недуг, не всегда с позитивными прогнозами. Поэтому очень важно уделять внимание состоянию здоровья и оперативно реагировать на появляющиеся симптомы. Своевременная реакция, как ничто другое, поможет успешно справиться с заболеванием. 0 комментариев

Нажимая на кнопку "Комментировать", я принимаю политику конфиденциальности и даю согласие на обработку персональных данных.

Комментировать